Prävention versus Augmentation

Die Macher der bereits zum fünften Mal stattfindenden "Swiss Biomaterial Days" zog es bei der 2011er-Auflage ihrer einzigartige Fortbildungsveranstaltung in die Innerschweiz - am idyllischen Vierwaldstättersee genossen über 120 Zahnärztinnen und Zahnärzte zwei Tage hochkarätige Fortbildung. Die wissenschaftliche Leitung oblag Herrn Professor Dr. Walter Lückerath (Universität Bonn (D)), der zudem einige vielbeachtete Beiträge zum wissenschaftlichen Programm beisteuerte. Als ebenso charmanter, wie eloquenter eidgenössischer Co-Moderator unterstützte ihn Dr. Kurt Ruffieux.

Einem internationalen Referententeam gelang es unter der wohltuenden Moderation Lückeraths den anspruchsvollen Themenkomplex "Augmentation oder nicht?" nachhaltig zu hinterleuchten und wertvolle Tipps für die tägliche Praxis zu vermitteln.

Workshops am ersten Kongress-Tag - klar im Trend: Minimalinvasives Vorgehen
Im in dieser Form wohl einzigartigen Panoramakongress-Saal fanden an den beiden Veranstaltungstagen insgesamt drei Main Sessions statt. Die erste Session des ersten Tages war hochinteressanten Workshops gewidmet, hier sprachen Dr. Detlev Klotz (Duisburg) über Gewinnung patienteneigener Fibrinmembranen und bmps, Dr. Jens Schug (Zürich) konnte seine Ergebnisse über 10 Jahre Socket-Preservation und minimalinvasive Chirurgie berichten.

Vom Auditorium mit großem Interesse aufgenommen wurde das Statement Schugs, der klarstellte: "Ob ich bei der Socket-Preservation das bewährte easygraft-Material, oder die neue Chrystal-Variante verwende, da bin ich mir noch nicht im Klaren! Ich werde Sie auf dem Laufenden halten!"

Ebenfalls dem minimalinvasiven Therapieansatz widmete sich Dr. Dr. Karl-Heinz Heuckmann (Chieming), der besonders auch die Tunneltechnik erläuterte.

"Klinische Ablaufprotokolle zur Ästhetischen Pontic Regeneration mit und ohne Socket Preservation" dies das Workshop-Thema des Kongresspräsidenten Lückerath. Dem Erfinder der endoskopgeführten Dentalchirurgie, Professor Dr. Wilfried Engelke (Göttingen) war es vorbehalten über seine Königsdisziplin zu berichten, hier im speziellen über augmentative Verfahren mit Endoskopunterstützung.

Ultraschallunterstützung bei der Augmentation im Sinne eines Bone Splittings wurde im wissenschaftlichen Workshop-Beitrag von Dr. Dr. Angelo Trodhan (Wien) eindrucksvoll dargestellt.

Ein weiterer Workshop-Beitrag aus der Züricher Hochschule wurde von Privatdozenten Dr. Patick Schmidlin beigesteuert, der klar die Möglichkeiten und Grenzen der Guided-Tissue-Regeneration darstellte und viele praxisrelevante Tipps zu vermitteln wusste.

Gleich zu Beginn seiner Ausführungen stellte der Züricher Referent klar: "Bei uns an der Universität wird nahezu nicht mehr parodontal operiert. Lassen Sie lieber den korrekt gereinigten Geweben genug Zeit zur Heilung und motivieren Sie die Patienten richtig!

Sehr kritisch setzte sich Schnmidlin mit den aktuellen Paro-Studien auseinander und resümierte - "Jede Geschichte hat drei Gesichter - Deine, meine und die Wahrheit!"

Schöne neue (Zahn)Welt?
Dr. Gerhard Wehrling entführte das nach den Workshops wieder komplett im historischen Panoramasaal versammelte Auditorium in die schöne neue digitale (Zahn)Welt. Der im Bellheim mit seiner Schwester tätige Zahnarzt stellte zu Beginn seines Beitrages fest: "Wie schön war es doch früher - einfaches zahnärztliches Indikationsspektrum, keine iPads und Mobiltelefone - doch das ist vorbei.

So konnte Wehrling in seinen Ausführungen darstellen, wie er in seiner Praxis die "digitale Kette" lebt. Ausgehend von den Basics "Farbe/ Funktion und Fotos" empfahl der Bellheimer Zahnmediziner - "machen Sie immer Fotos, vor allem zu Beginn der Behandlung!" Von der umfangreichen Anamneseerhebung, über den CMD-Screening-Tests und eine aufwändige Modellanalyse in all diesen Bereichen und weiteren vermag Wehrling digitale Dokumentationen und Therapieoptionen in seine tägliche Praxis zu integrieren. Schwerpunkt hierbei stellten in seinem Vortrag dynamische Funktionsdiagnoseverfahren zur Vermeidung posttherapeutischer Komplikationen und die "digitale Abformung" dar. Bei letzterem Thema erläuterte der Referent verschiedene Verfahren und Systeme. Beim Auditorium einen nachhaltigen Eindruck hinterließen die zahlreichen hervorragend dokumentierten Patientenfälle des Referenten. Digitale Röntgenverfahren stellten einen weiteren Teil des Wehrlingschen Beitrages dar, wobei seine Feststellung, dass in seiner Praxis kein Implantat ohne vorherige Anfertigung eines Dentalen Volumentomogramms gesetzt wird, wurde im Auditorium und bei den Beiträgen weiterer Referenten durchaus kontrovers hinterfragt. Credo des Referenten: Digitale Verfahren vereinfachen - wenn richtig eingesetzt - die tägliche Arbeit in der Praxis und ermöglichen des Verbleibs eines großen Teils der Wertschöpfungskette in der Praxis.

Der bereits aus seinen Workshops den meisten Zuhörerinnen und Zuhörer bestens bekannte Privatdozent Dr. Patrick Schmidlin stellte die spannende Frage: "Periimplantitis Parodontitistherapie auf Titan?". Hier konnte der Züricher Hochschullehrer darstellen, dass 2 bis 10 Prozent aller inserierten Implantate im Laufe der Zeit von einer periimplantären Läsion erfasst werden. Schmidlin wies auf die deutlichen Unterschiede zwischen Parodontitis und Periimplantitis hin und auf die aktuell diskutierten Erklärungsmodelle für das Entstehen einer Periimplantitis, wobei er einer früher durchgemachten Parodontitis eine hohe Wahrscheinlichkeit für das spätere Entstehen einer periimplantären Läsion zumaß. Schwerpunkt seiner Ausführungen war die Diagnostik der Periimplantitis, wobei Schmidlin klar empfahl: "Sondieren Sie Ihre Implantate, es ist wichtig festzustellen, ob hier eine erhöhte Sondierungstiefe vorhanden ist".

Bei den Therapieempfehlungen für eine Periimplantitis verwies der Züricher Hochschullehrer auf die der Lang-Gruppe mit der Unterscheidung von Mukositis und Periimplantitis. Besondere Wertigkeit sieht Schmidlin bei der Beachtung des betroffenen Implantatsystems und wies darauf hin, dass er momentan kein evidenzbasiertes Verfahren für eine Periimplantitisbehandlung sieht.

Eine kurze Diskussion schloss sich den Ausführungen Schmidlins an, bevor der Kongresspräsident Professor Lückerath die Ergebnisse des ersten, spannenden Tages zusammenfassen durfte.

Session 3 - der zweite Kongresstag
Vollgepackt mit spannenden Themen und viel aktuellen Informationen startete "Session 3" am Samstagmorgen. Nach einem kurzen Rückblick auf das von allen Seiten gelobte Abendprogramm des ersten Kongresstages, welches auf dem Restaurantschiff "Wilhelm Tell", welches sicher am Luzerner Ufer vertäut war, konnte das Moderatorenduo Lückerath-Ruffieux das Mikrofon an Dr. Mario Kirste übergeben, der über Auflagerungs- versus Transpositionsplastik unter Anwendung von BCP-Composites sprach.

Kirste outete sich gleich zu Beginn seiner Ausführungen als Freund monolortikaler Knochentransplantate, als Donatorregion bevorzugt der mitteldeutsche Implantologie den Kieferwinkel unter Verwendung der Piezotechnik. Nach Fixation des Transplantates betonte der Referent die Wichtigkeit der Verwendung eines Resorptionshemmers.

Gut dokumentierte Patientenfälle unterstützten die Ausführungen Kirstes, der nach zehn Jahren eigener Statistik zufolge im Oberkieferr 97%, im Unterkiefer jedoch nur 87% Erfolg angibt, bei einem Nachaugmentationsbedarf zwischen 9 und 26%.

Kritische Anmerkung des Referenten: Ein Knochentransplantat ist erst dann ein Erfolg, wenn das später gesetzte Implantat erfolgreich osseointegriert und belastet ist.

Als Alternative gibt Kirste nun die Verwendung von easygraft chrystal an, der oftmals die Präparation eines Knochenblockes überflüssig macht. Als Voraussetzung für eine erfolgreiche Socket-Preservation nennt Kirste die "Professionalisierung der Extraktion", um dann die konditionierte Alveole mit dem Knochenersatzmaterial aufzufüllen.

Auch die in Form einer "Garagentürtechnik" durchgeführte Augmentation in Unterkieferseitenzahngebiet unter Verwendung von easygraft chrystal stieß beim Auditorium - vor allem angesichts der Erfolgsquote von 100% im Dreijahresbeobachtungszeitraum auf hohes Interesse. Dem Kongresspräsidenten selbst war es vorbehalten den zweiten wissenschaftlichen Beitrag des Samstages beizusteuern. Professor Lückerath sprach über "Minimalinvasive Augmentationstechniken bei Parodontitis und Periimplantitis im anterioren Frontzahnbereich. Bereits in seinem Begrüßungswort hatte es sich Professor Lückerath als Aufgabe gestellt, praxisrelevante Informationen und Tipps vermitteln zu wollen, die gegebenfalls bereits am nächstem Arbeitstag in die tägliche Routine einfließen können.

Kurzum: Lückerath wurde seinem selbst gesetzten Anspruch vollauf gerecht, vermochte er doch darzustellen "dass es funktioniert" und "im Sinne einer Risikominimierung WIE es funktioniert!". Das Primat der Oberlippe - so Lückerath - ist der entscheidende Faktor für das Gelingen und den Misserfolg einer prothetischen Versorgung, hier hat sich vor allem der obere seitliche Schneidezahn (2er) als Hauptproblem herausgestellt.

Als Lösungsschlüssel sieht der Bonner Hochschullehrer eine indikations- (patienten-)abhängige minimalinvasive Augmentation, Lückerath bevorzugt hier eine biooptimierte Membrantechnik. Als aktivierte bioaktivierte Membran fungiert hier easy graft, welches als Leitschiene für die epithelialen Gingivazellen dient und das von crestal durch ein möglichst fest verankertes (Marylandbrücke) Provisorium unterstützt wird. Bei noch vorhandenen orovestibulären Defekten kann eine minimalinvasive Unterstützung durch ein Bindegewebstransplantat und easy graft diese beheben, so dass mit zwei kleinen Implantaten ein schwerer Knochendefekt beseitigt ist. Als Beleg für die Stabilität dieser Augmentationen, die allerdings nicht für eine spätere Implantation dienen können, zeigte der Bonner Prothetikchef einige Fallbeispiele aus der Parodontologie, die eine absolute Stabilität des Regenerats belegten.

Professor Dr. Dr. Rudolf Reich (Universität Bonn) stellte sich dem anspruchsvollen Thema "Knochenaufbau - aktuelle Grenzen und Perspektiven!" Er stellte sich dem Auditorium als Kieferchirurg und damit als "Partner für die schlechten Tage, also die schwierigen Fälle" vor. Der Bonner Kieferchirurg betonte die Wichtigkeit einer Systematik, die sich jeder Operateur selbst erarbeiten müsse, nur dann sei er in der Lage beurteilen zu können, welches Material und welche Technik sinnbringend ist. Die beste Therapie zur Vermeidung eines posttraumatischen Defektes ist die Sofortimplantation, ist diese nicht möglich, dann ist das Auffüllen des Defektes hilfreich.

Eine Beurteilung der Defektwandigkeit (zwei- drei- vierwandig etc.) steht in unmittelbaren Zusammenhang mit der Wahl der Option des Knochenaufbaus. Von der Alveole wechselte Reich über zum Sinus, den er "als in die Länge gezogene Alveole" bezeichnete. Überraschend hier das Ergebnis der präsentierten Studien, die dem reinen Knochersatzmaterial bessere Überlebensraten bescheinigte, wie der reinen eingebrachten Spongiosa, dies allerdings bei deutlich verlängerter Einheilungszeit. Über 3 Millimeter Resthöhe empfiehlt der Bonner Kieferchirurg dass Einbringen reinen KEM, unter drei Millimeter Resthöhe jedoch eine Mischung aus KEM und Eigenknochen. Überleitend zur vertikalen Dimension präferierte Reich klar die Distraktion, vor allem die Vermehrung der Gingiva bei dieser Technik sieht er neben dem Knochenhöhengewinn als großen Vorteil. Mit einem Ausblick in die Zukunft (Polymere und HA/ Titanschaum/ Silikat-Kollagen und Ca-Phosphat und Modulation bereits bekannter Materialien (z.B. über Zusätze) schloss Reich seine Ausführungen.

Von Dänemark kommend hatte Frau Professor Else-Marie Pinholt eine sehr weite Referentenanfahrt hinter sich. Die Kopenhagener Professorin und Leiterin der dortigen Universitätskieferchirurgie konnte über ihre Erfahrungen mit "vertikaler Augmentation um Implantate mit in situ aushärtenden Knochenersatzmaterialien" berichten. Im Mittelpunkt, so Pinholt steht stets der Knochen-Implantatkontakt, diesen gelte es im Fokus des Interesses zu halten. Kritisch merkte die Kopenhagener Kieferchirurgin an, dass nicht alle "an der Ratte" erzielten Ergebnisse auch auf den Menschen übertragen lasse; diese Erkenntnis habe zur Entwicklung eines neuen humanen Modells geführt, das sie heute als Standart in ihrer Klinik eingeführt hat. Mit easygraft wurden an der Ziege (das Kaninchen hatte sich als zu guter Knochenheiler" herausgestellt) critical-size-defects im Unterkiefer angelegt, in deren Mitte Astra-Implantate eingebracht und mit easygraft und easygraft crystal augmentiert. Ferner war eine "Leerprobe", ohne Auffüllung, als Vergleich vorgesehen. Es erfolgte eine Bedeckung mit einer Titanmembran. Die Untersuchung der 20 Wochen später gewonnenen Proben erfolgte in 2D-Histometrie, welche für beide Materialien gute Ergebnisse erbrachte und mittels 3D-Imaging in vitro. Hierfür wurde eine sehr aufwändige SRCT-Technik verwendet, die wenig bis keine Artefakte aufweist, aber einzigartige 3D-Bilder liefert, die nicht nur eine Beurteilung des BIC, sondern auch vermag, Gefäße, Einbrüche etc. darzustellen. In der Tat faszinierend der Mehrgewinn an Information des SRCT-Verfahrens im Vergleich zu den konventionellen 2D-Verfahren.

Dr. Dr. Angelo Trödhan (Wien), der am Vortag bereits einen Workshop erfolgreich durchgeführt hatte, widmete sich dem Thema "Sinus Elevation mit dem Piezotom". Er stellte im Speziellen die zusammen mit Professor Wainwright (Düsseldorf) und Dr. Dr. Andreas Kurrek (Ratingen) entwickelte INTRALIFT-Technik vor. Es handelt sich hierbei um eine weit weniger invasive (im Vergleich zum konventionellen Sinuslift) OP-Technik und dies bei beliebigem Volumen und verifizierbaren Ergebnissen. Um das Periost primär zu lösen bedarf es eines Anfangsdruckes von 30mbar und später von 20mbar zur Anhebung. Die hydrodynamische Ablösung über das gesamte Volumen erfolgt schonend, lediglich einige ernährende Blutgefäße reißen ab, was sich aber angesichts der darauf einsetzenden kurzzeitigen Einblutung nur von Vorteil sein kann. Das ganze Vorgehen erfolgt piezounterstützt, die Schneidersche Membran wird flüssigkeitsgestützt angehoben, nach Einbringen des Augmentationsmaterials sollte 6-9 Monaten Wartezeit eingehalten werden. Trödhan betonte das einfache, von jedem zu beherrschende Vorgehen, da je lediglich mit hydraulischem Druck gearbeitet wird. Statische und bewegte Bilder unterstützten die Ausführungen des Wiener Implantologen.

"Knochen möchte heilen - helfen wir ihm doch!" - unter diesen außergewöhnlichen Titel hatte Dr. Peter Fairbairn (London) seinen Beitrag gestellt. Der früher in Südafrika tätige Implantologe konnte über 900 erfolgreiche Augmentationen in den vergangenen 8 Jahren berichten, ohne dass er hierbei auf autologen Knochen und Membranen zurückgreifen musste. "Manche Patienten sind bei komplexen Behandlungen solange in unserer Behandlung, dass wir mit diesen fast schon verheiratet sind!", so Fairbairn, hierzu muss auch ein sichereres Augmentationsmaterial mit voraussagbaren Ergebnissen passen.

Er verzichte gerne auf den Einsatz von Membranen, da er damit das OP-Trauma durch geringere Weichteilmobilisation senken kann und zudem ohnehin "Blut der Schlüssel zur Heilung" sei. easygraft und easygraft crystal haben sich bei der ihm präferierten OP-Technik vor allem deshalb bewährt, da diese (Form)Stabilität gewähren. Anhand einfacher und komplexer Fälle präsentierte der Londoner Implantologe seine operative Vorgehensweise mit umfangreichen Erläuterungen seiner jeweiligen Entscheidungsfindung. Der Referent bekannte sich ausdrücklich zu den beiden Augmentationsmaterialien, er resümierte "das was Sie mit easygraft und easygraft crystal in extrem schwierigen Fällen machen können, das schaffen Sie mit keinem anderen Material, auch nicht mit Eigenknochen!", so Fairbairn.

Eine wohl rhetorisch gemeinte Frage stellte Dr. Dr. Stefan Neumeyer "resorbierbar oder nicht?" in seinem anschließenden Beitrag. Der Eschlkammer Zahnarzt und Implantologe vermochte dieses in der aktuellen Literatur durchaus kontrovers diskutierte Thema gründlich darzustellen und zu erläutern. Er stellte seine in englischer Sprache vorgetragene Präsentation unter das Motto "beherrschtes Gewebemanagement". Anfängliche Misserfolge führten zu einer Änderungen des Augmentationsvorgehens von cerasorb über Bio Oss bis hin zu easygraft. Mithilfe seiner modifizierten Vorgehensweise konnte der Referent auf deutlich gesteigerte Erfolgsquoten hinweisen, die er mit interessanten Patientenfällen untermauerte. Das abschließende Fazit Neumayers: Es muss bei komplexen Fällen ein Paradigmenwechsel bei der Augmentation hin zu nichtresorbierbaren Materialien stattfinden.

Den letzten Beitrag des zweitägigen Kongresses durfte der Autor dieses Beitrages beisteuern, der über "Neue Aspekte zur Therapie der Periimplantits" sprach.

Der im breisgauischen Freiburg tätige Oralchirurg unterschied zwischen bewährten Verfahren zur Therapie der Periimplantitis (hier wurden reine Dekontaminationsverfahrem mit Dioden- und CO2-Lasern und ablativ-dekontaminierende Verfahren mit Er:Yag und Er,Cr:YSGG-Lasern genannt) und neuen Therapieaspekten (hier wurden die Knochenbearbeitung mir Er:Yag-Lasern und die Photodynamische Therapie genannt), bevor er zu "Visionen der PI-Behandlung" überging, wo der Breisgauer Oralchirurg die Präparation von Implantatbetten mittels Lasertechnik nannte, das jedoch noch nicht zu den gesicherten Verfahren gezählt werden kann.

Nachdem am ersten Kongresstag bei einigen Beiträgen doch ein eher düsteres Bild bezüglich periimplantärer Läsionen und der Möglichkeiten des Angehens dieser entstanden war, zeigte die anschliessende Diskussion, dass die "take-home-message" des Referenten angekommen war:

Es gibt zahlreiche Verfahren zur Therapie der Periimplantitis - am besten jedoch ist es, wenn dank guter Pflege und regelmässigen Recalls gar keine entsteht!