Braucht Ästhetik wirklich High-End-Technik?

Auf der anderen Seite zeigt eine Fahrt mit der U-Bahn durch Berlin, Frankfurt, Paris oder London eine andere Realität: Zahnlücken, freiliegende Kronenränder, grau-tote Brücken, Klammern – und im besten Fall aufblitzendes Gold von Inlays oder unverblendeten Seitenzahnkronen. Dass es sich dabei nicht ausschließlich um ein soziales Problem handelt, lässt sich bei genauerem Hinsehen in Talkshows und in Interviews unserer Politiker/-innen erkennen. Auch hier wären etwas mehr Pflege und ein nur geringfügig höheres Maß an dentalem Bewusstsein schon eine dramatische Verbesserung. Was aber sind die Ursachen dafür?

Eigentlich besitzt jeder Zahnarzt heute die Möglichkeit, auch seinen Durchschnittspatienten ästhetische Lösungen anzubieten – mit klinisch guten, dauerhaften Ergebnissen und zu differenzierten Preisen. Die moderne Zahnheilkunde erlaubt es, nicht nur jeden Patienten klinisch hochwertig, sondern auch ästhetisch gut zu versorgen, ohne dabei die wirtschaftliche Situation der Ordination aus den Augen zu verlieren. Patienten erwarten, und zu Recht, die klinisch beste Lösung für ihr individuelles Problem. Wenn der Zahnarzt ein perfektes, vollkeramisches Inlay in einem Atemzug mit einer unter Zeitdruck gefer-tigten Kompositfüllung nennt und dabei nur über den Preis differenziert, sind Missverständnisse vorprogrammiert. Patienten gehen von einer vergleichbaren Leistung aus und werden sich für die preiswertere Lösung entscheiden. Der Zahnarzt muss dann entweder eine Kunststofffüllung unter Zeitdruck legen oder einen für die Ordination wirtschaftlich unakzeptablen Kompromiss eingehen.

Keine Kompromisse
Der Ausweg lautet: „Keine klinischen Kompromisse! Aber ästhetische Differenzierung!“ Keramikrestaurationen sind dafür die Methode der Wahl. Sie sind in einem breiten Indikationsspektrum einsetzbar, haben sich klinisch bewährt und können ästhetisch unter Einsatz unterschiedlicher Verfahren differenziert gestaltet werden. Mit maschineller Unterstützung können sie darüber hinaus im Labor oder direkt an der Behandlungs-einheit in einem wirtschaftlichen Kostenrahmen hergestellt werden. Doch was bedeutet „ästhetische Differenzierung“? Es fällt auf, dass es kaum einen Begriff in der Zahnmedizin gibt, der missverständlicher ist als der Terminus „Ästhetik“. Je nachdem, wen man wo auf der Welt befragt, erhält man Antworten, die sich am Hollywood-Lächeln oder am virtuellen, dentalen Kunstwerk orientieren. Schön wäre es, wenn es für die Diskussion um Ästhetik einen Maßstab gäbe. Unbestritten sind bei einem solchen Maßstab sicherlich die beiden Extrempositionen: unverblendete NEM-Kronen am unteren Ende der Skala und mehrfach geschichtete Verblendkeramikkronen auf einem möglichst transluzenten Keramikgerüst am oberen Ende. Die Einteilung zwischen diesen Eckwerten spiegelt in der AMPGIC-Skala (Abb. 2) sowohl das ästhetische Ergebnis als auch den zahnärztlichen und zahntechnischen Aufwand wider.

Abb. 2: Die AMPGIC-Skala gruppiert die verschiedenen Restaurationsverfahren nach ihrem ästhetischen Eindruck (Grafik: Schneider). Ästhetikklassen
Die Ästhetikklasse „A“ ist durch eine maximale Differenz zwischen Zahn und Restauration gekennzeichnet. Die optischen Eigenschaften unterscheiden sich in Helligkeit, Intensität und Farbe. In diese Klasse fallen Amalgamfüllungen (wenn klinisch indiziert), unverblendete Kronen aus Metall oder Zirkoniumdisilicid (nicht zu Verwechseln mit Zirkonoxid, ZrO2), Glas- ionomerfüllungen und – in Abbildung 2 nicht aufgeführt – Inlays aus Goldlegierung.

In der Klasse „M“ finden sich bereits zahnfarbene Versorgungen wie Kompositfüllungen und monochromatische Keramikrestaurationen (Empress, Vita Mark II), die – ausschließlich poliert – ihre Wirkung aus der Transluzenz und aus dem Chamäleoneffekt ziehen.

„P“ umfasst die ästhetisch aufwendig hergestellte Kompositrestauration, Inlays, Onlays und Kronen aus polychromatischen Silikatkeramikblöcken (VITA TriLuxe, Ivoclar Multishade), die computergestützt verarbeitet werden, sowie einfache Verblendkronen auf Metallgerüsten. Unter „G“ sind alle glasierten Glas-, Feldspat- und Lithiumdisilikat- (LS2-)Keramikrestaurationen subsummiert.

„I“ repräsentiert die gleichen Werkstoffe, deren Restaurationen zusätzlich individualisiert und abschließend mit einer Glasur versehen werden. In die gleiche Klasse lassen sich auch einfach verblendgeschichtete Zirkon-oxid-Kronen oder -Brücken bzw. aufwendig verblendete, mit einer Keramikschulter versehene VMK einreihen.

Am oberen Ende unter „C“ sind die im Cut-Back-Verfahren gefertigten Frontzahnkronen eingeordnet, die in der Regel computergestützt hergestellt werden (Lithiumdisilikat, e.max CAD). Sie werden nach dem Formschleifen um Verblendschichtdicke reduziert und im Labor mehrschichtig verblendet. Hierzu gehören auch aufwendig verblendete Kronen aus lichtleitenden Oxidkeramiken (Aluminiumoxid, In-Ceram Spinell, Alumina, Procera All-Ceram).

Die Einteilung in sechs Ästhetikklassen ist sicherlich sinnvoll, da eine feinere Unterteilung an Übersicht verliert und eine gröbere den unterschiedlichen Möglichkeiten der Differenzierung nicht mehr gerecht wird. Natürlich wird es den Einzelfall geben, dass ein einfaches, monochromatisches und nur poliertes Keramikinlay sich überraschenderweise besser in das Gebiss einfügt als ein bemaltes und glasiertes; oder dass ein mit Kompositfarben rückseitig charakterisiertes Veneer besser wirkt, weil die Farben aus der Tiefe kommen als eine durchgestylte Verblendschale aus dem Labor – und umgekehrt. Trotzdem ist eine grundlegende Einteilung der ästhetischen Leistung sinnvoll, da sie die Chance, nämlich Versorgungen ästhetisch differenziert anzubieten, deutlich macht. Die Form der Restauration und die Ausprägung der Kaufläche tragen erheblich dazu bei, die Ästhetik zu steigern. Eine perfekte Kaufläche verschiebt den ästhetischen Eindruck um eine Kategorie nach oben, eine eher schlicht gestaltete nach unten. In diesem Kontext macht natürlich eine akzentuiert gestaltete Kaufläche in einem abradierten Gebiss keinen Sinn.

Ästhetik-Perspektiven
Auf dem Feld der Kronen und Brücken im Seitenzahn-bereich herrschte in ästheti-scher Hinsicht jahrzehntelang Tristesse. Der Leitsatz „Ästhetik folgt der Funktion“ galt in dieser Reihenfolge lange Zeit in der Zahnheilkunde, deren Kautelen von einer sozialversicherten Kassenmentalität geprägt waren. Es ist noch nicht lange her, da stand der Patient finanziell ohne Kassenbeistand allein auf weiter Flur, wenn er sich zur Vermeidung von Metall mit Option auf Dunkelverfärbung statt für eine Amalgamfüllung für ein ästhetisches, biologisch kompatibles Keramikinlay entschieden hatte. Auch bei Kronen galt das restriktive Gesetz, dass nur VMK kassengeduldet war und metallblinkende Molaren unverblendet blieben. Nur Funktion wurde geboten. Ein Blick in die Kassenstatistik zeigt auch heute noch, dass metallische Vollkronen mit 57 Prozent Versorgungsanteil dominieren. Möglicherweise fallen viele dieser Metallkronen unter den Kassenvorbehalt, dass sie im kaum einsehbaren Molarenbereich liegen und somit unverblendet „zumutbar sind“. Oder die verlangten Mehrkosten für die aufwendigen Keramikarbeiten wollen oder können viele Patienten nicht aufbringen.

In diesem Szenario war die Einführung der VMK-Technik in den Sechzigern des letzten Jahrhunderts ein großer Fortschritt in Richtung Ästhetik – und das gilt auch heute noch. Metallkronen wurden keramisch beziehungsweise zahnfarbig „umhüllt“. Dafür legten die „Keramiker“ im ZT-Labor Hand an und packten viele Lagen Dentin-, Schmelz- und Transpa-Massen auf das dünne Metallgerüst. Kronenränder wurden mit aufgebrannten Keramikschultern verdeckt. „Dentale Kunstwerke“ entwickelten sich zur kostentreibenden Norm mit dem Anspruch, die Natur so getreu wie möglich zu kopieren. Trotzdem blieben die „Stolpersteine“ der VMK, wie mangelnde Farbtiefe, Durchlichtblockaden, Spaltkorrosion, oxidinitiierte Gingivaentzündungen, Temperaturempfindlichkeit, dunkelfarbige Kronenränder, bis heute erhalten.

Die Frage ist: Müssen Kronen unter dem Aspekt der Kosten wirklich ästhetische und technische High-End-Produkte sein – als ob wir tagtäglich nur mit der „S-Klasse“ herumkutschieren oder nur Armani-Anzüge tragen? Offeriert nicht jeder Blick in die Schaufenster des Einzelhandels, dass wir unter verschiedenen Preislagen wählen können? Haben wir nicht inzwischen gelernt, dass Gutes nicht immer den Höchstpreis erfordert?

Gefragt: Wirtschaftlichkeit
Die Zeiten haben sich geändert. Der Leitsatz lautet heute: „Funktion und Ästhetik – und das bitte wirtschaftlich.“ Die CAD/CAM-Technik hat Potenzial für kostensparende Abläufe freigelegt; zeitintensive Arbeitsschritte werden übersprungen oder reduziert. Ferner hat die Werkstoffwissenschaft Keramiken entwickelt, die lichttransmittierend ein-gestellt sind und damit eine natürliche Ästhetik im Zahnbild ermöglichen – sowie über hohe Festigkeiten verfügen und computergestützt rationell zu bearbeiten sind. Entscheidend ist hierbei, dass Zahnarzt und Zahntechniker mit Vollkeramik differenzieren können – sowohl im Aufwand, bei den Kosten und Preisen. Vollkeramik muss nicht teurer als metallgestützte Restaurationen sein. Ästhetisch hat die Keramik allemal die Nase vorn.

Abb. 3, v.l.n.r.: Differenzierte Ästhetik und Kosten: Verschiedene Keramikwerkstoffe mit unterschiedlichen Eigenschaften stehen für die Kronen-Versorgung zur Verfügung. Abb. 4: CAM-ausgeschliffene Krone aus Lithiumdisilikat bei der Anprobe vor der farbgebenden Kristallisationssinterung. Abb. 5: Eine Sprühglasur für den Glanzbrand erhöht die Ästhetik (alle drei Fotos: Werling). Wichtig ist, dass die Leistung wirtschaftlich erbracht werden kann. Dies gibt dem Zahnarzt das Werkzeug in die Hand, ein nach Preis und ästhetischer Wirkung differenziertes Restaurationsangebot zu machen. Schon professionell poliert, eventuell mit diamantkorngefüllten Polierern, sieht die Keramikkrone gut aus. Die Natürlichkeit der vollkeramischen Versorgung kann verstärkt werden, indem die Kronenoberfläche mit Malfarben charakterisiert, dann glasiert, oder die Dentinfarbe im Kronenlumen individualisiert wird (internal shading). Diese Vorgänge sind deutlich weniger kostenaufwendig als die Farbkorrektur auf einer VMK-Krone, die immer mit dem Problem lebt, dass der Vakuumbrand auch die Passtoleranz einer hochgoldhaltigen Metallkrone beeinflusst.

Abb. 6, v.l.n.r.: Cut-Back-Verfahren für gesteigerte Ästhetikansprüche: Die Restauration wird um Schmelzschichtdicke zurückgeschliffen. Abb. 7: Die Verblendkeramik wird auf das volumenreduzierte LS2-Gerüst aufgetragen. Abb. 8: FZ-Krone auf LS2-Gerüst verblendet (alle drei Fotos: Seger/Ivoclar Vivadent). Es ist festzuhalten, dass prinzipiell alle Keramikkronen gut aussehen – egal, wie sie hergestellt werden. Aber je nach ästhetischem Anspruch können verschiedene Wege in der Fertigung begangen werden. Die neue Lithiumdisilikatkeramik (e.max CAD LT) ist aufgrund der höheren Biegefestigkeit besonders für Kronen anterior und im Prämolaren geeignet. Sie kann sowohl chairside als auch labside verarbeitet und im Vakuum fast schwindungsfrei gebrannt werden. Dadurch kann die Krone schon vor dem Brand auf Passung geprüft werden. Die Verwandtschaft zur Leuzitkeramik sichert transluzente Eigenschaften. Diese Krone kann ab Präparation binnen anderthalb Stunden hergestellt und in situ gebracht werden. Zusätzlich können markante Individualisierungen und ein Glanzbrand aufgebracht werden.

Gehobene Ansprüche an die Ästhetik, besonders interessant im Frontzahnbereich, können dadurch erfüllt werden, dass die Lithiumdisilikatkeramik nach dem vollanatomischen Ausfräsen (beispielsweise mit CEREC, Everest, inLab, Zeno) auf ein Kronengerüst zurückgeschliffen wird – das heißt, die Oberfläche wird um Schmelzschichtdicke subtraktiv reduziert. Nun kann der Zahntechniker Verblendmassen aufschichten sowie Mamelons aufbrennen, um damit die farbliche Adaptation und die Lichtbrechung zu steigern (Abb. 3–10).

Abb. 9, v.l.n.r.: Zusätzliches Individualisieren mit Malfarben (Foto: Werling). Abb. 10: Natürliche Ästhetik: Keramiken bieten differenzierte Möglichkeiten zu wirtschaftlichen Kosten (Foto: Werling). Abb. 11: Die ausgeschliffene Feldspat-Verblendung wird adhäsiv mit dem ZrO2-Kronengerüst verbunden (Foto: Schweiger). Neue, interessante Verfahren wie die Überpresstechnik ermöglichen inzwischen, auf Keramikgerüste mit einem WAK 10,0–10,6 µm • K-1 eine vorgeformte Verblendung aus Fluorapatit-Sinterglaskeramik aufzupressen oder subtraktiv ausgefräst auf das Gerüst aufzusintern (Abb. 11) – besonders geeignet bei Quadrantensanierungen nach funktionsanalytischen Vorgaben. Mit diesem, voraussichtlich kostengünstigen Verfahren, mit dem bis zu drei Brände eingespart werden können, wurde der Weg zur „maschinell steuerbaren Ästhetik“ eröffnet. Damit lässt sich standardisiert Ästhetik fertigen und teure Handarbeit reduzieren.

Fazit
Ästhetisch vielfältig gestaltete Keramikkronen brauchen keine „neuen Helden“ oder Experimente; das Vorgehen basiert auf solidem Handwerk – die Machbarkeit ist inzwischen tausendfach bewiesen. Diese Technik bietet die Voraussetzung, dass ästhetische Rekonstruktionen nicht als Spezialität nur „gut betuchten“ Patienten vorbehalten bleiben, sondern als Standardversorgung nahezu jedem Patienten unter der Prämisse „Ästhetik nach Maß“ und ohne klinische Kompromisse zugänglich werden. Damit kann der Zahn- arzt die Bedürfnisse einer breiten Patientenschicht zu wirtschaftlichen Bedingungen erfüllen und zukünftige Anforderungen besser befriedigen.

* Die Autoren gehören der Arbeitsgemeinschaft für Keramik in der Zahnheilkunde e.V. an.

(Der Artikel erschien in der Dental Tribune Austrian Edition 1+2/2010.)