Dental Tribune Austria

Kariestherapie im Seitenzahnbereich

von Prof. Dr. Peter Städtler, Dr. Barbara Buchgraber, Dr. Lumnije Kqiku, Medizinische Universität Graz
May 28, 2010

GRAZ – Mit dem höheren Gesundheitsbewusstsein und Zahnbewusstsein und durch die erfolgreiche Gruppenprophylaxe ist der Kariesbefall im vergangenen Jahrzehnt in vielen Ländern wesentlich zurückgegangen. Die Verteilung der Zahnschäden ist individuell sehr unterschiedlich und daher genügt in der Kariesdiagnose nicht mehr der Ja- oder Nein-Entscheid.

Es werden differenzierte Kariesgrade benötigt, damit es nicht zu Missverständnissen zwischen verschiedenen Zahnärzten/-innen und Patienten/-innen kommt. Derzeit wird das Ausmaß der kariösen Läsion durch die ICDAS-Grade (International Caries Detection and Assessment System) ausgedrückt. Die unterschiedlichen Ausprägungen kariöser Läsionen erfordern auch ein differenziertes Behandlungskonzept: Kariesmonitoring, Prophylaxe, minimalinvasive oder herkömmliche Füllungstherapie.

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Okklusale Karies
Bei verfärbten Fissuren an beliebigen Zähnen sollten ab dem Volksschulalter Zahnpasten mit einem Fluoridgehalt von 1.000–1.400 ppm zweimal täglich angewendet werden. Dabei sollte vor allem darauf geachtet werden, nicht nur die bukkalen Flächen der Frontzähne zu reinigen, sondern alle Zahnflächen. In der Ordination kann eine kurze, aber regelmäßig wiederkehrende Mundhygieneanleitung erfolgen und es kann Fluoridlack oder Chlorhexidinlack auf die okklusalen Flächen appliziert werden. Die Kosten-Nutzen-Relation von Behandlungen mit Ozon ist derzeit nicht günstig.

Sind die Fissuren nicht nur geringfügig verfärbt oder ist bereits ein kleiner Schmelzdefekt vorhanden, ist eine minimalinvasive Füllung indiziert: Der kariöse Schmelz wird mit einem < 1mm dicken walzenförmigen Diamantbohrer behutsam entfernt und mit der Säureadhäsivtechnik (SAT) ein fließfähiges Komposit (Flowable composite) gelegt. Flowables sind aber nur für minimale Kavitäten geeignet, da sie stark schrumpfen und wenig abrasionsbeständig sind. Sind bereits deutliche Kavitäten vorhanden, wird man eine SAT-Kompositfüllung legen. Die okklusalen Ränder sollten bei der Präparation leicht angeschrägt, der Zahnschmelz geätzt, gespült und getrocknet, das Komposit adhäsiv aufgetragen und separat lichtgehärtet werden. Es besteht aber die Gefahr, dass – bedingt durch die bei der Kompositschrumpfung auftretende Spannung – das Adhäsiv von der Kavitätenwand abgelöst wird und ein Randspalt bzw. später Sekundärkaries entsteht. Das könnte durch einen „Stressbreaker“ gemildert werden, der die im Bereich von etwa 0,2 mm auftretenden Spannungen elastisch ausgleicht.

Als „Stressbreaker“ können gefüllte, d.h. dickflüssigere Adhäsive eingesetzt werden. Oder es wird zuerst nur eine Schicht fließfähiges Komposit aufgetragen und auspolymerisiert, bevor das Komposit in Schichten darüber ausgehärtet wird. Das fließfähige Komposit dringt besser in abgeschrägte Randbereiche ein als ein visköses Komposit, und kann auch einen besseren Randschluss erreichen. Das Auftragen und getrennte Auspolymerisieren mehrerer Kompositschichten ermöglicht dem Komposit, in Randspalten der darunterliegenden ausgehärteten Schicht einzudringen und so auch die Farbe der Füllung optimal ästhetisch zu gestalten. Das Schichten ist mühsam, denn die Zeit beim Lichthärten der einzelnen Schichten scheint viel langsamer als die der gleichen Spanne in einem erlebnisreichen Urlaub zu verstreichen.

Als Alternative zum Schichten wurde von DENTSPLY das „Stress Decreasing Resin“ bzw. „Smart Dentin Replacement“ (SDR) entwickelt. Es handelt sich dabei um ein fließfähiges, fluoridfreisetzendes Komposit, bei dem durch Zusatz eines Polymerisationsmodulators ein langsamer Anstieg des Elastizitätsmoduls und damit eine Reduzierung der Polymerisationsspannung bei gleichzeitiger Begrenzung des entstehenden E-Moduls erreicht werden soll. SDR wird auch als SureFilSDR vertrieben. SDR hat eine Durchhärtetiefe von 5 mm und eine etwas geringere Schrumpfung als andere Flow-ables. SDR wird auf das ausgehärtete Adhäsiv quasi als Unterlage aufgetragen und ausgehärtet. Wie sich dieses vermutlich relativ elastische Material klinisch bewährt, ist derzeit noch offen. Da-rüber kommt eine 2 mm dicke Schicht eines abrasionsbeständigen Komposits. Dafür eignen sich derzeit am besten Nanofüller-Hybridkomposite: In den vergangenen Jahren gelang es, der Kunststoffmatrix Nanopartikel anzureichern, die nicht mehr zu Mikrofüller-Clustern verklumpten wie bei den sogenannten Feinpartikel-Hybridkompositen, sondern äußerst gleichmäßig verteilt werden konnten. Dadurch wurde die Biokompatibilität verbessert, es wurde eine höhere Biegebruchfestigkeit, eine höhere Risszähigkeit sowie eine sehr gute Polierbarkeit erzielt. Nanofüller-Hybridkomposite sind beispielsweise Filtek Supreme XT (3M ESPE), Venus Diamond (Heraeus), Grandio (VOCO) oder CeramX (DENTSPLY). Von diesen haben die beiden ersteren sehr feine Glasfüllkörper, während Gradio vergleichsweise größere Füllpartikel enthält. Das Farbangebot von CeramX (DENTSPLY) ist auf die am häufigsten verwendeten Farben beschränkt, während die anderen an breites Farbspektrum anbieten.

Approximalkaries
Hier gibt es verschiedene Möglichkeiten zur Behandlung einer initialen oder fortgeschrittenen Läsion.

Präventive Maßnahmen
Solange eine kariöse Läsion noch auf den Schmelz beschränkt ist, sollte noch nicht eine Kavität präpariert werden. Es wird den Patienten/-innen die Zahnseide sowie eine Fluoridzahnpaste mit 1.000–1.400 ppm nachhaltig empfohlen. Zusätzlich kann in der Ordination ein Fluoridlack oder Chlorhexidinlack (Cervitec plus, Ivoclar Vivadent) appliziert werden. Eine andere Option ist, die kariöse Läsion mit Kunststoff, mit Icon (DMG), zu infiltrieren, was zumindest im oberflächlichen Bereich der Läsion gelingt (Dental Tribune 10/2009 berichtete). Dabei wird der Schmelz mit Salzsäure geätzt, mit Luft und Alkoholspülung getrocknet. Danach wird zweimal ein sehr gut fließender Kunststoff appliziert und lichtpolymerisiert. Es muss ein Kofferdam angelegt werden, damit es nicht zu einer Verätzung der Gingiva kommt und es müssen die Zähne separiert werden, um einen Zugang zur initialen Läsion zu schaffen. Eine eigene, an die Spritze angeschlossene Applikationsfolie ermöglicht, dass das Ätzmittel bzw. der Kunststoff nur auf einer Seite der Folie fließt. Die Applikationsfolie muss mehrmals angelegt und wieder entfernt werden. Das alles erfordert einen deutlichen Zeit-, Material- und Kostenaufwand.

Minimalinvasive Therapie
Reicht die kariöse Läsion bereits knapp über die Schmelz-Dentin-Grenze, sollte nicht die wertvolle gesunde Zahnsubstanz darüber geopfert werden, um eine Kavität zu präparieren. Hier wird ein okklusaler Zugang in die meist schon vorhandene okklusale Füllung präpariert. Dann wird mit den im SONICflex Lux-Handstück schallaktivierten SONICflex angle-Spitzen (KaVo) weiter in Richtung des approximalen Kontaktpunkts präpariert (Tunnelpräparation), wobei der Nachbarzahn durch eine Stahlmatrize vor einer präparativen Verletzung geschützt wird. Dann wird der Tunnel mit einer Kom-positfüllung in der Säureadhäsivtechnik gefüllt. Dabei ist darauf zu achten, dass das nicht röntgen-opake Adhäsiv nicht zu dick aufgetragen wird. Nach dem Aushärten des Adhäsivs wird zuerst fließfähiges und dann abrasionsbeständiges Komposit in Schichten aufgetragen und ausgehärtet. Mit der weltweit seit vielen Jahren erfolgreich durchführten Tunnelpräparation können solche kleinen approximalen Läsionen wesentlich substanzsparender, dauerhafter und ästhetisch ansprechender versorgt werden als mit herkömmlichen Mehrflächenfüllungen.

Füllung
Wenn die approximale Läsion bis ein Drittel oder mehr ins Dentin reicht – und nicht nur gerade knapp über die Schmelz-Dentin-Grenze –, dann ist eine Zwei- oder Mehrflächenfüllung indiziert. Dabei entstehen aber einige Probleme: Bei der Präparation mit einem walzenförmigen Diamanten bleibt am Rand ein dünn auslaufender, wenig stabiler Schmelzüberhang. Beim Versuch, diesen zu entfernen, wird der Nachbarzahn verletzt. Fender Wedge (Directa AB), ein mit einem Metallschild versehener Holzkeil, kann während der Präparation in den Approximalraum gesteckt werden, um den Nachbarzahn zu schützen. Eine Verletzung des Nachbarzahns bei der Präparation kann auch dadurch verhindert werden, indem man bei der Präparation des approximalen Kastens zuerst noch eine hauchdünne Wand zum Nachbarzahn stehen lässt und diese dann mit den im SONICflex Lux-Handstück (KaVo) schallaktivierten Instrumenten entfernt und dabei eine definierte Abschrägung präpariert. Damit wird auch der Rand der Kavität optimal geglättet und durch die Abschrägung wird die Randständigkeit der Füllung signifikant verbessert. Des Weiteren kann die Randdichtigkeit der Füllung signifikant verbessert werden, indem am Boden der gingivalen Stufe eine zarte Rille präpariert wird. Das hat zur Folge, dass das Komposit auf den über die Rille erhabenen Füllungsrand aufschrumpft. Die Belastbarkeit der Füllung durch den Kaudruck kann erhöht werden, indem bei der Präparation des approximalen Kastens im oberen Bereich der bukkalen und lingualen Wand zarte Rillen angelegt werden.

Bei der Verwendung von Matrizen kann es passieren, dass nach dem Lichtpolymerisieren des Komposits ein schwacher approximaler Kontaktpunkt oder kleiner Spalt verbleibt, in den Speisereste eingepresst werden (food impaction). In der weiteren Folge kann es zur Schädigung des Parodonts kommen: Eine > 3 mm tiefe Tasche wurde zweimal häufiger gefunden, wenn an dieser Stelle Jahre vorher eine Füllung gelegt wurde. Es wurde nun überlegt, was die Stärke des Kontaktpunkts am meisten beeinflusst: das Komposit, die Matrizendicke oder die Verkeilungsart. Die Kontaktpunktstärke war nicht signifikant stärker, wenn stopfbare statt normale Komposite verwendet wurden. Auch die Dicke der Matrize hatte wenig Einfluss. Deutlich besser war die Qualität des Kontaktpunkts, wenn Separationsringe statt Interdentalkeile verwendet wurden, wie etwa Palodent (DENTSPLY) oder Composi-Tight 3D (Garrison Dental). Bei Verwendung von Separationsringen muss aber auch sorgfältig darauf geachtet werden, dass der in der jeweiligen Situation richtig passende Ring ausgewählt wird. Des Weiteren sollte genau überprüft werden, ob die Matrize der gingivalen Stufe exakt anliegt. Damit die optimale Kontaktpunktstärke erreicht wird, sollte bei einer MOD-Füllung zuerst der distale und mesiale Kasten getrennt gefüllt und nicht zwei Matrizen bzw. zwei Ringe zugleich angelegt werden. Nach dem Anlegen der Matrize wird eine Kompositfüllung in der Säureadhäsivtechnik gelegt.

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