Dental Tribune Austria

Die rot-weiße Ästhetik im Frontzahnbereich

May 21, 2010

LIPPSTADT – Ein 12-jähriges Mädchen hatte ein Trauma an Zahn 11 erlitten. Während der kieferorthopädischen Behandlung traten mit 15 Jahren Beschwerden am Zahn auf. Bei der Frage nach der richtigen Therapie fiel die Wahl auf die endodontische Behandlung nebst ästhetischer Rehabilitation mithilfe eines Veneers. Fünf Jahre später klagte die Patientin über rezidivierende Beschwerden am Zahn. Diesmal wurde ein Sofortimplantat mit Sofortversorgung geplant.

Zur endodontischen Behandlung hatte man sich entschlossen, da keine apikalen Läsionen vorhanden waren. Das Lumen des Wurzelkanales war sehr groß, apikal war allerdings ein Stopp zu tasten. Man muss bedenken, dass avitale wurzelgefüllte Zähne verfärben. Um nach der erfolgreichen endodontischen und abgeschlossenen kieferorthopädischen Behandlung auch die ästhetische Erscheinung wieder herzustellen, wurde ein Veneer notwendig. Eine zu frühe Implantation galt es zu vermeiden. Die Folgen sind aus ästhetischer Sicht desaströs.

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Jahre später hatte die Patientin erneut Beschwerden an dem Zahn. Dieser elongierte immer wieder und musste eingeschliffen werden. Auch bestanden Druckschmerzen im apikalen Bereich des Zahnes. Röntgenologisch war der Befund nicht eindeutig. Der behandelnde Kollege wollte eine Wurzelspitzenresektion vornehmen, um die ausgezeichnete Ästhetik zu erhalten. Die Patientin lehnte aber den Eingriff ab und kam zur Alternativberatung zurück.

Weitere Maßnahmen
Die Risiken einer apikalen bakteriellen Infektion sind bei einer Implantation nicht zu unterschätzen. Weitere Problemfelder: die vorhandene ausgezeichnete Ästhetik einer unverletzten Gingiva und Mukosa im Frontzahnbereich. Die Thematik wurde von der Patientin diskutiert, die als ausgebildete Fotografin gerade das ästhetische Erscheinungsbild im Blickfeld hatte. Dieses kann bei einer Wurzelspitzenresektion (WSR) je nach dem gewählten Zugang leiden. Ich bevorzuge einen marginalen Zugang mit einem einzigen vertikalen Entlastungsschnitt. Dadurch können ästhetisch hervorragende Ergebnisse erreicht werden. Das Risiko einer Rezession bei diesem Vorgehen ist sehr gering.

Alternativ dazu steht die Extraktion mit gleichzeitiger Implantation, obwohl die apikalen Beschwerden unklar sind. Allerdings ist röntgenologisch keine umfangreiche Knochenlyse zu erkennen. Auch dieses Vorgehen ist nicht ohne Risiko. Durch eine Infektion kann es zum Totalverlust des Implantates mit eventuellem Verlust der bukkalen Knochenwand kommen. Das Resultat wäre katastrophal. Unter Abwägung aller Kriterien waren sowohl die WSR und die Implantation mit Risiken verbunden, die letztendlich nicht genau abzuschätzen waren.

Letztendlich gab die umfangreiche vorangegangene endodontische Behandlung mit dem sehr großen Lumen den Ausschlag für die Implantation. Läsionen an der Wurzel konnten nicht ausgeschlossen werden. Das Risiko, dass der Wurzelkanal aufgrund der großvolumigen Wurzelfüllung nicht optimal abgedichtet sei, wurde größer eingeschätzt als das Verlustrisiko des Implantates durch eine perioperative Infektion. Deshalb wurde eine Sofortimplantation mit Sofortversorgung geplant. Durch dieses Vorgehen kann die Papille gut erhalten und die bukkale Gingiva ausreichend gestützt werden.

Operatives Vorgehen
Voraussetzungen für eine Sofortimplantation mit Sofortversorgung ist die ausreichende Primärstabilität und die Integrität der Knochenwände. Nach Extraktion des Zahnes zeigte dieser apikal palatinal Resorptionen mit anhaftendem Granulationsgewebe. Das Knochenfach war optimal erhalten, allerdings zervikal sehr weit.

Es hat sich als vorteilhaft erwiesen, die initiale palatinale Osteotomie mit einem Trepanbohrer durchzuführen, um einen Knochenzylinder zu gewinnen, der bukkal reponiert werden kann. Bei der Präparation muss darauf geachtet werden, dass man nicht bukkal perforiert, da die Frontzähne des Oberkiefers häufig vor dem Kieferkamm stehen und gerade eine Osteotomie über den Apex hinaus zu einer bukkalen Perforation führt. Falls man dies bemerkt, kann die Richtung der Osteotomie allerdings nach palatinal geändert werden. Kleine apikale Perforationen führen nicht zum Verlust des Implantates und heilen aufgrund des intakten Periostes gut ab.

Für die Sofortversorgung muss das Implantat ausreichende Primärstabilität erreichen, ohne den Knochen zu komprimieren. Kompression führt immer zum Knochenverlust, was gerade für die bukkale Wand ein hohes Risiko darstellt. Die Implantatgeometrie des SPIRAL Implantates (Firma Alpha Bio GmbH, Geseke [DE]) ist hervorragend auf diese Anforderung abgestimmt. Die großen Gewindegänge führen zu einer sehr guten Primärstabilität, ohne den Knochen übermäßig zu komprimieren.

Medikation
Alle Patienten/-innen erhielten am Tag vor der Operation eine professionelle Zahnreinigung. Am Tag des Eingriffes wurde mit 1.200 mg Clindamycin antibiotisch abgedeckt. Weiterhin wurden 900mg Clindamycin für vier weitere Tage verordnet. Als Schmerzmittel wurden entweder Novalgin akut Brausetabletten oder 600mg Ibuprofen bestimmt.

Zahntechnische Gestaltung
Bei der Gestaltung der So-fortkrone muss der Zahntechniker darauf achten, dass die Weichgewebe so wie bei einem natürlichen Zahn gestützt werden. Der Behandler kann bei der intraoperativen Abformung durch die individuelle Gestaltung des Abformpfostens die bukkale Gingiva stützen und so abformen. Somit hat der Zahntechniker einen Anhalt für das „Emergence Profile“ der provisorischen Krone. Auf dem Gipsmodell sollte dann zusätzlich noch radiert werden, um das Weichgewebe optimal stützen zu können.

Weiterhin muss die provisorische Krone ohne Okklusions- und Artikulationskontakte gestaltet werden. Eine regelmäßige Kontrolle ist notwendig, um dieses während der Einheilphase sicherzustellen. Bei den Implantaten, die bei diesem Procedere verloren wurden, fehlte die regelmäßige Kontrolle. Aufgrund der Misserfolge ist bei der Sofortversorgung vor allem bei Überweisungspatienten der Chirurg für die Kontrollen zuständig. Bei optimaler Ausnutzung der Techniken sieht die endgültige Krone so natürlich wie der eigene Zahn aus.

Risiken und Misserfolge
Alle gelockerten Implantate konnten im Rahmen einer Sofortimplantation nach der Explantation erfolgreich ersetzt werden. Die Implantate waren nicht osseointegriert. Manchmal war nach der Lockerung ein Teil der bukkalen Knochenwand resorbiert. In diesen Fällen wurde dieser Defekt mit Trikalziumphosphat (Cerasorb M) aufgefüllt. Es wurde ein Implantat mit größerem Durchmesser eingesetzt. Allerdings verzichtete man bei Reimplantation auf eine Sofortversorgung. Alternativ wurde eine dünne adjustierte Schiene an der Stelle des fehlenden Zahnes mit zahnfarbenem Kunststoff gefüllt und als provisorische Versorgung eingesetzt.

Mit freundlicher Unterstützung der Alpha Bio GmbH.

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