Die Desinfektion des Wurzelkanals

Bei der mechanischen Aufbereitung entsteht eine Schmierschicht (Smearlayer), die abgelöste Dentinspäne, Bakterien, Flüssigkeit und Spuren von Pulpagewebe enthält. Wird sie nicht entfernt, ist eine dichte Füllung des Wurzelkanals (WK) kaum möglich. Wird die Schmierschicht dagegen mit einem Chelator aufgelöst, kann sich das WK-Füllmaterial optimal an die Wand adaptieren. [1-4] Dieses dringt auch teilweise in die Dentintubuli ein. Sind diese sklerosiert, ist das Eindringen nur begrenzt möglich. [5] Unabhängig davon, ob der Behandler eine Schmierschichtentfernung durchführt oder nicht: Entlang der WK-Füllung kann es zu einer Bakterienpenetration oder einer experimentellen Penetration von Glukose kommen. [6, 7]

Die Mittel zur Entfernung der Schmierschicht sollten effektiv sein, aber nicht toxisch auf das periapikale Gewebe wirken, denn sie sollen schließlich auch geschmacklich akzeptabel sein. Zusätze können eine Gleitwirkung für die WK-Instrumente und eine Aufhellung des Dentins bewirken. Die Schmierschicht wird am effektivsten mit 15% Ethylendiamintetraacetat (EDTA) oder 10% Zitronensäure entfernt. [8] 10% Zitronensäure (pH-Wert 1,4) demineralisiert Dentin stärker als EDTA (pH-Wert 7,7). [9] Zitronensäure ist weniger zytotoxisch als EDTA. [10] Kamillenextrakt erwies sich wirksamer als 2,5% Natriumhypochlorit (NaOCl) aber weniger entkalkend als NaOCl +17% EDTA. [11] Es stehen eine Rei-he von Präparaten zur Verfügung, in Form von Pasten wie etwa Glyde File prep (DENTSPLY) oder RC prep (Premier Dental) und Flüssigkeiten wie beispielsweise Largal ultra (Septodont) oder Calcinase (Lege artis) etc. Die Wirkung von EDTA kann durch zusätzliche Anwendung von Ultraschall verstärkt werden. [12] Die Spülung mit EDTA ist aber wichtiger als die Ultraschallanwendung. [13]
 

Gewebe auflösen

Ziel
Bei der mechanischen Aufbereitung wird nur ein Teil des infizierten Pulpagewebes entfernt. Auch durch die apikale Erweiterung der Kanäle um drei Größen werden die Randundichtigkeiten im apikalen Bereich der Wurzelkanalfüllung nicht verringert. [14] Im apikalen Bereich gekrümmter Kanäle wird mit steifen WK-Instrumenten die Außenseite der Krümmung stärker abgetragen, ein apikales Zipping erzeugt, während an der Innenseite der Krümmung infiziertes Pulpagewebe verbleibt. Der nach der mechanischen Aufbereitung verbleibende Anteil des infizierten Pulpagewebes muss daher mit anderen Mitteln entfernt werden.

Natriumhypochlorit
Ein bewährtes gewebsauflösendes Mittel ist Natriumhypochlorit (NaOCl), das in Konzentrationen von 0,5 bis 5% verwendet wird. Es wirkt auch etwas antimikrobiell. 2,5% NaOCl eliminiert auch E. faecalis. [15] Die Mikrostruktur des Dentins wird durch Spülung mit NaOCl nicht verändert. Bei kurzer Anwendung im Rahmen einer Wurzelkanalspülung kommt es zu keiner Verminderung der Biegefestigkeit des Dentins, erst bei einer Einwirkzeit über 24 Minuten. [16] Gelangt NaOCl über den Apex hinaus ins Gewebe, kann es zu massiven Entzündungen, zur Wangen- und Lippennekrose kommen. [17-21] Dabei kommt es unmittelbar zu massiven Schmerzen, zu einem Ödem des umliegenden Weichgewebes, zu profuser Blutung aus dem WK, aus der Mukosa und der Haut, Chlorgeschmack und Irritation im Hals bei Injektion in den Sinus maxillaris. Des Weiteren können eine sekundäre Infektion sowie eine reversible Anästhesie oder Parästhesie auftreten. [22] Bei versehentlichem Überpressen von NaOCl in die Kieferhöhle kommt es zu Nasenbluten, Verschlucken von Blut und Atembeschwerden. [23] Zur Vermeidung solcher Zwischenfälle muss die Arbeitslänge für die Kanalaufbereitung bestimmt und strikt eingehalten, und es soll das physiologische Foramen apikale nicht erweitert werden. Die Spülnadel darf nicht im Wurzelkanal klemmen. Es darf niemals mit Druck gespült werden. Bei Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum sollte die Spülung mit niedrig konzentriertem Natriumhypochlorit (0,5 bis 1%) erfolgen.

NaOCl kann bei längerer Einwirkung auch die Instrumente korrodieren. Nach ein- bis zweistündigem Kontakt mit erwärmtem 5,25% NaOCl waren NiTi-Instrumente anfälliger für den Ermüdungsbruch. [24] Auch eine über 20-minütige Exposition bewirkte eine signifikante Reduktion der Bruchfestigkeit von NiTi-Instrumenten. Die kurzfristige Anwendung im Wurzelkanal wirkt aber kaum nachteilig auf NiTi-Instrumente. [25, 26] Mit dem EndoVac (Discus Dental) wird die Spülflüssigkeit passiv aus einer im Wurzelkanal positionierten Kanüle bzw. aus der Spritze angesaugt. Dadurch werden im Vergleich zur NaOCl-Spülung mit der Spritze die Wurzelkanäle effektiver gereinigt, die Mikroorganismen besser eliminiert, und es kommt nicht zum Überpressen von Spülflüssigkeit. [27-29]

Antimikrobielle Spülung
Bei der Spülung des Wurzelkanals muss die Arbeitslänge für die Kanalaufbereitung bestimmt und strikt eingehalten werden, und es darf das physiologische Foramen apikale nicht erweitert werden. Es soll eine 0,3–0,4mm dicke Kanüle verwendet werden, und diese soll zumindest 4–5mm vor den Apex vordringen. Dabei soll sorgfältig ein Verklemmen der Kanüle vermieden werden, damit keine Spülflüssigkeit überpresst wird. Der Flüssigkeitsaustausch erfolgt etwa 1 bis 1,5mm über die Spitze der Kanüle. Dieser ist optimal, wenn die Spülnadel etwa 1mm vor die Arbeitslänge reicht. [30] Verschiedene Behandler spülen mit unterschiedlichem Druck – je nach persönlichem Temperament. [31] Es sollte aber sorgfältig darauf geachtet werden, dass nicht mit zuviel Druck gespült wird. Auch ist eine ausreichend lange Einwirkzeit wichtig. Die Aktivierung der Spülung mit Ultraschall ist vorteilhaft. [32] Bei Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum sollte die Spülung mit niedrig konzentriertem NaCOl (0,5 bis 1%) erfolgen. [33]

NaOCl
NaOCl wirkt vor allem gewebsauflösend und mäßig antimikrobiell: Nach einer NaOCl-Spülung sind nur etwa 50% der Kanäle frei von Bakterien. [34] Endotoxine werden in Wurzelkanälen mit Entzündung und Resorption des periapikalen Knochens vermehrt gefunden. Sie müssen eliminiert werden, um die Abheilung periapikaler Läsionen zu ermöglichen. Durch Spülung mit NaOCl werden die Lipopolysaccharide (LPS) um etwa 60% verringert. [35] Im Vergleich zu Chlorhexidin (CHX) wirkt 2,5% NaOCl nicht nur stärker antibakteriell, sondern entfernt auch mehr Zellen im Kanal. [36] In Bezug auf die Elimination von E. faecalis ist die Kombination von NaOCl und CHX nicht wirksamer als CHX allein. [37] NaOCl demineralisiert das Dentin, Chlorhexidin vergleichsweise deutlich weniger. [38] Im Vergleich zu MTAD, eine Mischung aus Zitronensäure, Doxycyclin und einem Detergenten, produziert NaOCl im Agar-Diffusionsmodel einen geringeren Hemmhof. [39]

Chlorhexidin
Chlorhexidin hat in Konzentration zwischen1 und 2% eine sehr gute antimikrobielle Wirkung, wirkt aber nicht gewebeauflösend und kann Endotoxine (LPS) nicht neutralisieren. Medikamente, die 2% CHX enthalten, können durch das Dentin bis an die Oberfläche der Wurzel diffundieren und dort antimikrobiell wirken. [40]

BioPure MTAD
BioPure MTAD (DENTSPLY) produziert signifikant größere Hemmhöfe als 5,25% NaOCl oder 2% CHX. [41] Es wirkt bereits in Verdünnungen von 1 : 8.192 bzw. 1 : 512 hemmend und abtötend auf E. faecalis. [42] Es hat eine geringere Oberflächenspannung als NaOCl oder EDTA 17% und kann daher besser in die Dentintubuli eindringen. [43] Mit MTAD wird das Dentin stärker demineralisiert als mit 17% EDTA. [44] Der Versuch, Doxycyclin in MTAD durch Chlorhexidin zu ersetzen, resultierte in einer geringeren Wirkung. [45]

Interaktionen
Wenn verschiedene Spülmittel verwendet werden stellt sich die Frage, ob es zu Interaktionen zwischen verschiedenen Mitteln kommt: Wird mit NaOCl und Chlorhexidin gespült, entstehen Präzipitate, deren Auswirkungen noch weiter untersucht werden müssen. [46] Bei der Kombination von Chlorhexidin und EDTA entsteht ein weißes Präzipitat, ein Salz, wobei das NaOCl inaktiviert wird. [47]
 

Hilfsmittel zur Wurzelkanaldesinfektion

VDW.Ultra
Mit dem VDW.Ultra werden in der Spülflüssigkeit Luftbläschen erzeugt, die sofort implodieren und dadurch Gewebe und Biofilm ablösen. Es kann damit auch passiv Ultraschall angewendet werden. Bei dieser Anwendung wird nach der mechanischen Aufbereitung ein im Wurzelkanal frei bewegliches WK-Instrument mit einem Ultraschallansatz berührt und in Schwingung versetzt. Dadurch werden mehr organisches Gewebe, planktonische Bakterien und Dentinspäne entfernt als durch die Spülung mit der Spritze. [48] Wichtig ist dabei, dass sich Flüssigkeit im Kanal befindet. [49] Im Vergleich zu einer passiven Ultraschallanwendung mit Wasser als Flüssigkeit allein ist die Spülung mit NaOCl effektiver. [50]

RinsEndo
Mit RinsEndo (Dürr Dental) kann NaOCl in den Kanal gepumpt und abgesaugt werden. Das ist effektiver als eine manuelle statische Spülung. [51] Dabei besteht aber ein erhöhtes Risiko, dass NaOCl in den periapikalen Bereich überpresst wird. [52]

HealOzone
Das HealOzone (KaVo) und andere ähnliche Geräte produzieren Ozongas, das je nach Gaskonzentration, Anwendungsdauer und Bakterienstamm unterschiedlich antimikrobiell wirkt. [53] Beim Vergleich verschiedener Hilfsmittel zur Wurzelkanaldesinfektion zeigten NaOCl, MTAD und Heal-Ozone eine ähnliche antimikrobielle Wirkung auf die Bakterien im Wurzelkanal. Das Endox-Gerät (orangedental), das mit hochfrequentem Strom arbeitet, erwies sich als bedeutend weniger wirksam als MTAD oder HealOzone. [54]

Schließlich werden auch Laser für die Wurzelkanaldesinfektion eingesetzt: Der Nd:YAG-Laser kann als Ergänzung, aber nicht als Alternative zur Wurzelkanalbehandlung verwendet werden. Die Bestrahlung mit Nd:YAG bringt eine Reduktion der Bakterien im Wurzelkanal, bewirkt aber keine Sterilisation. Direkte Bestrahlung von Dentindisks hat einen bakteriziden Effekt bis 1mm in die Tiefe. [55] In einer Studie wurde auch aufgezeigt, dass bedingt durch die auftretende Schockwelle bei der Anwendung von Er:YAG- und Er,Cr:YSGG-Lasern ein Überpressen von Wurzelkanalflüssigkeit über den Apex hinaus möglich ist. [56]
 

Antimikrobielle Einlage

Ist eine Einlage überhaupt notwendig?
In manchen Fällen reicht die Spülung mit NaOCl, um die Kanäle ausreichend zu desinfizieren, aber nicht immer, und daher sollte prinzipiell eine medikamentöse Einlage gelegt werden: In einer klinischen Studie an elf Zähnen waren nach der Spülung mit 2,5% NaOCl nur mehr 45,5% der Kanäle von Bakterien kontaminiert und nach zusätzlichen Kalziumhydroxid-Einlage über eine Woche lang nur mehr 18,2% der Kanäle. Es gab keine Anzeichen für resistente Mikroorganismen. Die Spülung mit NaOCl als auch NaOCl und Kalziumhydroxid-Einlage bewirkten eine signifikante Bakterienreduktion gegenüber der Ausgangssituation. Durch die Kalziumhydroxideinlage im Anschluss an die NaOCl-Spülung wurde jedoch in Bezug auf die Anzahl der negativen Kulturen kein signifikanter Effekt erreicht. [57] Mit 0,12% CHX-Lösung wird zwar eine signifikante Re-duktion der Bakterien im Wurzelkanal erreicht, jedoch werden die Kanäle nur zu ca. 50% bakterienfrei. Durch zusätzliche siebentägige Applikation einer Kalziumhydroxid-Paste können signifikant mehr Kanäle von Bakterien befreit werden. [58]

Kalziumhydroxid
Kalziumhydroxid wirkt durch seinen hohen pH-Wert antimikrobiell und inaktiviert proinflam-matorische bakterielle Lipopylsaccharide, die die Knochenauflösung und apikale Entzündung verursachen. [59, 60] Kalziumhydroxid inaktiviert auch die Lipoteichoinsäure (LTA), die als Virulenzfaktor von E. faecalis fungiert, und hat eine Partikelgröße, die ein Eindringen in die Dentintubuli ermöglicht. [61, 62] Die Wirkung von Kalziumhydroxid bzw. die Diffusion von Hydroxylionen ist optimal, wenn vor der Kalziumhydroxid-Anwendung mit 17% EDTA and 10 mL 6% NaOCl gespült wird. [63] Überpressen von Kalziumhydroxid über den Apex sollte vermieden werden. Es kam dadurch zu einer Fremdkörperreaktion mit Gingivaschwellung aber zu keiner akuten Entzündungsreaktion. [64]

CHX
Gegen Enterococcus faecalis ist 2% CHX am wirksamsten: Damit wurde E. faecalis zu 100% inaktiviert, durch 2% Metronidazol zu 86,5% durch bioaktives Glas zu 62,8% und durch Kalziumhydroxid nur zu 58,5%. [65] Chlorhexidin kann auch den Virulenzfaktor von E. faecalis, die Lipoteichoinsäre (LTA) inaktivieren. [66]

Nicht ganz klar ist, ob die Kombination von Kalziumhydroxid und Chlorhexidin wirksamer ist als jede Substanz für sich allein: 2% CHX-Gel ist eine wirksame WK-Einlage. In früheren Studien wurde gefunden, dass die Kombination von Kalziumhydroxid und Chlorhexidin keinen Einfluss auf die Löslichkeit oder die antimikrobielle Aktivität der einzelnen Substanzen hat. [67] In einer Studie wurde sogar eine additive Wirkung von CHX und Kalziumhydroxid konstatiert. [68] Bei der kombinierten Anwendung werden die Osteoblasten nicht beeinträchtigt. [69] Eine jüngere Studie weist dagegen nach, dass die Kombination mit Kalziumhydroxid keinen zusätzlichen Effekt bringt. [70] Die Randständigkeit der Wurzelkanalfüllung (Guttapercha und AH26) wird durch eine Einlage mit Kalziumhydroxid plus CHX-Gel 2% nicht beeinträchtigt. [71]

Applikation
Kalziumhydroxid wird besser mit Lentulo eingebracht als mit einer Spritze und die Kalziumhydroxid-Füllung wird dichter, wenn bis Größe 40 und Taper 04 aufbereitet wurde. [72] Medikamentöse Einlagen in Gelform werden dagegen mit einer 0,4mm dicken Kanüle sicherer bis zum Apex eingebracht als mit einer Lentulo. Mit letzterer werden signifikant mehr inhomogene Füllungen im Vergleich zur Applikation mittels Kanüle produziert. Eine Applikation mittels Füllspirale kann nicht empfohlen werden. [73]

Antibiotika, Steroide
Die Antibiotika und Steroide enthaltende Pasten Ledermix, Septomixine wirken als Wurzel-kanaleinlagen ähnlich gut antimikrobiell wie das Kalziumhydroxid enthaltende Calasept. [74] Amoxicillin wirkt beispielsweise effektiv gegen Fusobacterium nucleatum und Fusobacterium necrophorum. [75] Porphyromonas gingivalis wird häufig in infizierten Zähnen mit Abszessen gefunden. Wirksam gegen ihn erwiesen sich (in vitro) Amoxicillin, Amoxicillin-Clavulansäure und Benzylpenicillin. [76]

Photodynamische Therapie
Bei der photodynamischen Therapie wird ein Farbstoff (z.B. Methylenblau, Toloniumchlorid, TBO) unter Einwirkung des Laserlichts in den Kanal appliziert und mit einem Diodenlaser (665 nm, 30J/cm2) bestrahlt. Mit dieser photodynamischen Therapie im Anschluss an eine Kalziumhydroxid-Einlage konnte eine zusätzliche signifikante Reduktion der Bakterien im Wurzelkanal erreicht werden. [77] Die photoaktivierte Desinfektion mit Diodenlaser (635nm) und Farbstoff (Toloniumchlorid = TBO) ist eine Ergänzung, aber keine Alternative zur herkömmlichen WK-Desinfektion. [78]

 

Literaturverweise

[1] Gencoglu N, Samani S, Günday M. Evaluation of sealing properties of Thermafil and Ultrafil techniques in the absence or presence of smear layer. J of Endodontics 1993;19:599-6604.

[2] Taylor JK, Jeansonne BG, Lemon RR.Coronal leakage: Effects of smear layer, obturation technique, and sealer. J of Endodontics 1997;23:508-512.

[3] De-Deus G, Namen F, Galan J, Jr., Zehnder M: Soft chelating irrigation protocol optimizes bonding quality of Resilon/Epiphany root fillings. J Endod 2008;34:703-705.

[4] Shahravan A, Haghdoost A-A, Adl A, Rahimi H, Shadifar F: Effect of Smear Layer on Sealing Ability of Canal Obturation: A Systematic Review and Meta-analysis J Endod 2007; 33:96–105.

[5] Paque F, Luder HU, Sener B, Zehnder M: Tubular sclerosis rather than the smear layer impedes dye penetration into the dentine of endodontically instrumented root canals. Int Endod J 2006;39:18-25.
 

[6] De-Deus G, Soares J, Leal F, Luna AS, Fidel S, Fidel RA: Similar Glucose Leakage Pattern on Smear-covered, EDTA-treated and BioPure MTAD-treated Dentin. J Endod 2008;34:459-462.

[7] Saleh IM, Ruyter IE, Haapasalo M, Orstavik D: Bacterial penetration along different root canal filling materials in the presence or absence of smear layer. Int Endod J 2008;41:32-40.

[8] Spano JC, Silva RG, Guedes DF, Sousa-Neto MD, Estrela C, Pecora JD: Atomic absorption spectrometry and scanning electron microscopy evaluation of concentration of calcium ions and smear layer removal with root canal chelators. J Endod 2009;35:727-730.

[9] De-Deus G, Paciornik S, Pinho Mauricio MH, Prioli R: Real-time atomic force microscopy of root dentine during demineralization when subjected to chelating agents. Int Endod J 2006;39:683-692.

[10] Amaral KF, Rogero MM, Fock RA, Borelli P, Gavini G. Cytotoxicity analysis of EDTA and citric acid applied on murine resident macrophages culture. International Endodontic Journal 2007; 40: 338–343.

[11] Sadr Lahijani MS, Raoof Kateb HR, Heady R, Yazdani D: The effect of German chamomile (Marticaria recutita L.) extract and tea tree (Melaleuca alternifolia L.) oil used as irrigants on removal of smear layer: a scanning electron microscopy study. Int Endod J 2006;39:190-195.

[12] Kuah HG, Lui JN, Tseng PS, Chen NN: The effect of EDTA with and without ultrasonics on removal of the smear layer. J Endod 2009;35:393-396.

[13] Gu XH, Mao CY, Kern M: Effect of different irrigation on smear layer removal after post space preparation. J Endod 2009;35:583-586.

[14] Kastáková A, Wu MK, Wesselink PR: An in vitro experiment on the effect of an attempt to create an apical matrix during root canal preparation on coronal leakage and material extrusion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 91: 462-467.

[15] Berber VB, Gomes BP, Sena NT, Vianna ME, Ferraz CC, Zaia AA, Souza-Filho FJ: Efficacy of various concentrations of NaOCl and instrumentation techniques in reducing Enterococcus faecalis within root canals and dentinal tubules. Int Endod J 2006;39:10-17.

[16] Marending M, Paque F, Fischer J, Zehnder M: Impact of irrigant sequence on mechanical properties of human root dentin. J Endod 2007;33:1325-1328.

[17] Öncag Ö, Hosgör M, Hilmioglu S, Zekioglu O, Eronat C, Burhanoglu D: Comparison of antibacterial and toxic effects of various root canal irrigants. Int Endod J 2003; 36: 423-432.

[18] Hahn W: Zwischenfall bei der Wurzelkanalspülung mit NaOCl und H2O2. Endodontie 2000; 1: 53-59.

[19] Gernhardt CR, Eppendorf K, Kozlowski A, Brandt M: Toxicity of concentrated sodium hypochlorite used as an endodontic irrigant International Endodontic Journal 2004; 37: 272.
[
20] Schwerin C, Gerlach KL: Iatrogene Zwischenfälle bei der Wurzelkanalspülung mit Natriumhypochlorit - Falldarstellung. Quintessenz 2007; 58: 1041-1044.

[21] Sennhenn-Kirchner S, Hülsmann M: Probleme bei der Diagnostik eines Spülzwischenfalls mit Natriumhypochlorit - Ein Fallbericht. Endodontie 2008; 17: 243-249.

[22] Hülsmann M, Hahn W: Complications during root canal irrigation - literature review and case reports. Interational Endod J 2000; 33:186-193

[23] Zairi A, Lambrianidis T: Injektion von Natriumhypochlorit in die Kieferhöhle. Ein Spülzwischenfall. Quintessenz 2009; 60 (1): 27-30.

[24] Peters OA, Roehlike JO, Baumann MA: Effect of immersion in sodium hypochlorite on torque and fatigue resistance of nickel-titanium instruments. J Endod 2007;33:589-593.

[25] Marending M, Paque F, Fischer J, Zehnder M: Impact of irrigant sequence on mechanical properties of human root dentin. J Endod 2007;33:1325-1328

[26] Ormiga Galvao Barbosa F, Antonio da Cunha Ponciano Gomes J, Pimenta de Araujo MC: Influence of sodium hypochlorite on mechanical properties of K3 nickel-titanium rotary instruments. J Endod 2007;33:982-985

[27] Nielsen BA, Craig Baumgartner J: Comparison of the EndoVac system to needle irrigation of root canals. J Endod 2007;33:611-615.

[28] Hockett JL, Dommisch JK, Johnson JD, Cohenca N: Antimicrobial efficacy of two irrigation techniques in tapered and nontapered canal preparations: an in vitro study. J Endod 2008;34:1374-1377.

[29] Desai P, Himel V: Comparative safety of various intracanal irrigation systems. J Endod 2009;35:545-549.

[30] Boutsioukis C, Lambrianidis T, Kastrinakis E: Irrigant flow within a prepared root canal using various flow rates: a Computational Fluid Dynamics study. Int Endod J 2009;42:144-155.

[31] Boutsioukis C, Lambrianidis T, Kastrinakis E, Bekiaroglou P: Measurement of pressure and flow rates during irrigation of a root canal ex vivo with three endodontic needles. Int Endod J 2007;40:504-513.

[32] DGZ-Stellungnahme. Die Wurzelkanalspülung. Dtch zahnärztl Z 2006;61: 449 -449

[33] Schwerin C, Gerlach KL: Iatrogene Zwischenfälle bei der Wurzelkanalspülung mit Natriumhypochlorit - Falldarstellung. Quintessenz 2007; 58: 1041-1044.

[34] Siqueira JF, Jr., Magalhaes KM, Rocas IN: Bacterial reduction in infected root canals treated with 2.5% NaOCl as an irrigant and calcium hydroxide/camphorated paramonochlorophenol paste as an intracanal dressing. J Endod 2007;33:667-672.

[35] Martinho FC, Gomes BP: Quantification of endotoxins and cultivable bacteria in root canal infection before and after chemomechanical preparation with 2.5% sodium hypochlorite. J Endod 2008;34:268-272.

[36] Vianna ME, Horz HP, Gomes BP, Conrads G: In vivo evaluation of microbial reduction after chemo-mechanical preparation of human root canals containing necrotic pulp tissue. Int Endod J 2006;39:484-492.

[37] Vianna ME, Gomes BP: Efficacy of sodium hypochlorite combined with chlorhexidine against Enterococcus faecalis in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107: 585-589.

[38] Sayin TC, Cehreli ZC, Deniz D, Akcay A, Tuncel B, Dagli F, Gozukara H, Kalayci S: Time-dependent decalcifying effects of endodontic irrigants with antibacterial properties. J Endod 2009;35:280-283.

[39] Krause TA, Liewehr FR, Hahn CL: The antimicrobial effect of MTAD, sodium hypochlorite, doxycycline, and citric acid on Enterococcus faecalis. J Endod 2007; 33: 28-30.

[40] Gomes BP, Montagner F, Berber VB, Zaia AA, Ferraz CC, de Almeida JF, Souza-Filho FJ: Antimicrobial action of intracanal medicaments on the external root surface. J Dent 2009;37:76-81.

[41] Davis JM, Maki J, Bahcall JK: An in vitro comparison of the antimicrobial effects of various endodontic medicaments on Enterococcus faecalis. J Endod 2007;33:567-569.

[42] Newberry BM, Shabahang S, Johnson N, Aprecio RM, Torabinejad M: The Antimicrobial Effect of Biopure MTAD on Eight Strains of Enterococcus faecalis: An In Vitro Investigation. J Endod 2007;33:1352-1354.

[43] Giardino L, Ambu E, Becce C, Rimondini L, Morra M: Surface tension comparison of four common root canal irrigants and two new irrigants containing antibiotic. J Endod 2006;32:1091-1093.

[44] De-Deus G, Reis C, Fidel S, Fidel R, Paciornik S: Dentin Demineralization When Subjected to BioPure MTAD: A Longitudinal and Quantitative Assessment. J Endod 2007;33:1364-1368.

[45] Shabahang S, Aslanyan J, Torabinejad M: The substitution of chlorhexidine for doxycycline in MTAD: the antibacterial efficacy against a strain of Enterococcus faecalis. J Endod 2008;34:288-290.

[46] Bui TB, Baumgartner JC, Mitchell JC: Evaluation of the interaction between sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate and its effect on root dentin. J Endod 2008;34:181-185.

[47] Rasimick BJ, Nekich M, Hladek MM, Musikant BL, Deutsch AS: Interaction between Chlorhexidine Digluconate and EDTA. J Endod 2008;34:1521-1523.

[48] Al-Jadaa A, Paque F, Attin T, Zehnder M: Necrotic pulp tissue dissolution by passive ultrasonic irrigation in simulated accessory canals: impact of canal location and angulation. Int Endod J 2009;42:59-65.

[49] Munley PJ, Goodell GG: Comparison of passive ultrasonic debridement between fluted and nonfluted instruments in root canals. J Endod 2007;33:578-580.

[50] van der Sluis LW, Versluis M, Wu MK, Wesselink PR: Passive ultrasonic irrigation of the root canal: a review of the literature. Int Endod J 2007;40:415-426.

[51] McGill S, Gulabivala K, Mordan N, Ng YL: The efficacy of dynamic irrigation using a commercially available system (RinsEndo) determined by removal of a collagen 'bio-molecular film' from an ex vivo
model. Int Endod J 2008;41:602-608.

[52] Hauser V, Braun A, Frentzen M: Penetration depth of a dye marker into dentine using a novel hydrodynamic system (RinsEndo). Int Endod J 2007;40:644-652.

[53] Huth KC, Quirling M, Maier S, Kamereck K, Alkhayer M, Paschos E, Welsch U, Miethke T, Brand K, Hickel R: Effectiveness of ozone against endodontopathogenic microorganisms in a root canal biofilm model. Int Endod J 2009;42:3-13.

[54] Virtej A, Mackenzie CR, Raab WH, Pfeffer K, Barthel CR: Determination of the performance of various root canal disinfection methods after in situ carriage. J Endod 2007;33:926-929.

[55] Bergmans L, Moisiadis P, Teughels W, Van Meerbeek B, Quirynen M, Lambrechts P: Bactericidal effect of Nd:YAG laser irradiation on some endodontic pathogens ex vivo. Int Endod J 2006;39:547-557.

[56] George R, Walsh LJ: Apical extrusion of root canal irrigants when using Er:YAG and Er,Cr:YSGG lasers with optical fibers: an in vitro dye study. J Endod 2008;34:706-708.

[57] Siqueira JF, Jr., Guimaraes-Pinto T, Rocas IN: Effects of chemomechanical preparation with 2.5% sodium hypochlorite and intracanal medication with calcium hydroxide on cultivable bacteria in infected root canals. J Endod 2007;33:800-805.

[58] Siqueira JF, Jr., Paiva SS, Rocas IN: Reduction in the cultivable bacterial populations in infected root canals by a chlorhexidine-based antimicrobial protocol. J Endod 2007;33:541-547.

[59] Yang WK, Kim MR, Lee Y, Son HH, Lee W: Effect of Calcium Hydroxide-Treated Prevotella nigrescens on the Gene Expression of Matrix Metalloproteinase and Its Inhibitor in MG63 Cells. J Endod 2006; 32: 1142-1145.

[60] Khan AA, Sun X, Hargreaves KM: Effect of calcium hydroxide on proinflammatory cytokines and neuropeptides. J Endod 2008;34:1360-1363.

[61] Baik JE, Kum KY, Yun CH, Lee JK, Lee K, Kim KK, Han SH: Calcium hydroxide inactivates lipoteichoic acid from Enterococcus faecalis. J Endod 2008;34:1355-1359.

[62] Komabayashi T, D'Souza R N, Dechow PC, Safavi KE, Spangberg LS: Particle size and shape of calcium hydroxide. J Endod 2009;35:284-287.

[63] Saif S, Carey CM, Tordik PA, McClanahan SB: Effect of Irrigants and Cementum Injury on Diffusion of Hydroxyl Ions through the Dentinal Tubules. J Endod 2008;34:50-52.

[64] Kim JW, Cho KM, Park SH, Song SG, Park MS, Jung HR, Song JY, Kim JS, Lee SK: Overfilling of calcium hydroxide–based paste Calcipex II produced a foreign body granuloma without acute inflammatory reaction. Oral Surg 2009; 107 (3): e73-e76.

[65] Krithikadatta J, Indira R, Dorothykalyani AL: Disinfection of dentinal tubules with 2% chlorhexidine, 2% metronidazole, bioactive glass when compared with calcium hydroxide as intracanal medicaments. J Endod 2007;33:1473-1476.

[66] Lee JK, Baik JE, Yun CH, Lee K, Han SH, Lee W, Bae KS, Baek SH, Lee Y, Son WJ, Kum KY: Chlorhexidine gluconate attenuates the ability of lipoteichoic acid from Enterococcus faecalis to stimulate toll-like receptor 2. J Endod 2009;35:212-215.

[67] Basrani B, Tjaderhane L, Santos M, et al. Efficacy of chlorhexidine and calcium hydroxide containing medicaments against Enterococcus faecalis in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96:618 –824.

[68] Podbielski A, Spahr A, Haller B. Additive antimicrobial activity of calcium hydroxide and chlorhexidine on common endodontic bacterial pathogens. J Endod 2003;29:340–345.

[69] da Silva RA, Leonardo MR, da Silva LA, de Castro LM, Rosa AL, de Oliveira PT: Effects of the
Association between a Calcium Hydroxide Paste and 0.4% Chlorhexidine on the Development of the Osteogenic Phenotype In Vitro. J Endod 2008;34:1485-1489.

[70] Wang CS, Arnold RR, Trope M, Teixeira FB: Clinical efficiency of 2% chlorhexidine gel in reducing intracanal bacteria. J Endod 2007;33:1283-1289.

[71] Kontakiotis EG, Tsatsoulis IN, Papanakou SI, Tzanetakis GN: Effect of 2% chlorhexidine gel mixed with calcium hydroxide as an intracanal medication on sealing ability of permanent root canal filling: a 6-month follow-up. J Endod 2008;34:866-870.

[72] Peters CI, Koka RS, Highsmith S, Peters OA: Calcium hydroxide dressings using different preparation and application modes: density and dissolution by simulated tissue pressure. Int Endod J 2005;38:889-895.

[73] Stoll R, Jablonski B, Jablonski-Momeni A, Stachniss V: Zur Qualität der Applikation von Wurzelkanalmedikationen in Gelform und als Paste in Abhängigkeit von der Aufbereitungsgröße. Deutsche Zahnärztl Z 2008; 63: 544-549.

[74] Chu FC, Leung WK, Tsang PC, Chow TW, Samaranayake LP: Identification of cultivable microorganisms from root canals with apical periodontitis following two-visit endodontic treatment with antibiotics/steroid or calcium hydroxide dressings. J Endod 2006;32:17-23.

[75] Jacinto RC, Montagner F, Signoretti FG, Almeida GC, Gomes BP: Frequency, Microbial Interactions, and Antimicrobial Susceptibility of Fusobacterium nucleatum and Fusobacterium necrophorum Isolated from Primary Endodontic Infections. J Endod 2008;34:1451-1456.

[76] Jacinto RC, Gomes BP, Shah HN, Ferraz CC, Zaia AA, Souza-Filho FJ: Incidence and antimicrobial susceptibility of Porphyromonas gingivalis isolated from mixed endodontic infections. Int Endod J 2006;39:62-70.

[77] Garcez AS, Nunez SC, Hamblin MR, Ribeiro MS: Antimicrobial effects of photodynamic therapy on patients with necrotic pulps and periapical lesion. J Endod 2008;34:138-142.

[78] Bergmans L, Moisiadis P, Huybrechts B, Van Meerbeek B, Quirynen M, Lambrechts P: Effect of photo-activated disinfection on endodontic pathogens ex vivo. Int Endod J 2008;41:227-239.